Бланк на листе бумаги прямоугольной формы кремового цвета. Все надписи типографским шрифтом синего цвета. Перевод на имя: "Издателю П.П. Сойкину, адрес: Петроградъ, Стремянная ул., № 12, собств. дом." С отрезным купоном, местом для марок, на обороте пометки для служебных отметок, для письменного сообщения, расписка получателя 191...г.