На листе бумаге типографски отпечатан текст. Сверху заголовок "Форма", ниже, мелким шрифтом "возношения при Богослужениях Высочайших Имен Августейшей Фамилии". Текст на церковно-славянском языке. Приведены полные именования членов императорской семьи для упоминания при богослужении.