Семь листов белой бумаги. На одной стороне каждого листа машинописный текст. На седьмом листе - личная подпись доктора медицинских наук, профессора Либова Александра Леонидовича (подпись сделана шариковой ручкой синей пастой). Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею.