Прямоугольный лист плотной белой бумаги с текстом на одной стороне, выполнен типографским способом, разным шрифтом, бронзовой краской. В конце текста и на оборотной стороне листа - автографы, выполнены разными чернилами (черными, синими, фиолетовыми, красными и зелеными). Документ пополнил коллекцию Лодейнопольского историко-краеведческого музея в результате собирательской работы музея.