Машинопописный текст на одной стороне светлой тонкой бумаги, печать и подпись. Надписи: Круглая гербовая печать: "Лодейнопольский Окружн. Исполнит. Комитет. Отдел Здравоохранения". Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею Либовой - Ширяевой Кирой Феликсовной, женой Либова Сергея Леонидовича.