Двойной лист, типографский текст, автограф, чернила (подписи учителей и родителей, отметки об успехах, о переводе в 6 - й кл. и др.). Ведомость хранилась у дочери Т.А. Липовской - Т.А. Лазаревой. Документы архива А.Л. Липовского- уителя Н.К. Рериха в гимназии К.И. Мая переданы в Музей-усадьбу Н.К. Рериха внучкой А.Л. Липовского Лазаревой Т.А. г. С-Петербург.