Лист плотной бумаги малого формата с типографской печатью красного цвета. Вверху справа напечатана марка номиналом 20 коп. с погрудным изображением крестьянки с серпом, слева вверху герб СССР. Один круглый почтовый штемпель, оттиск четкий. Текст выполнен простым карандашом. Кустов Дмитрий Тимофеевич - комиссар отряда «За Родину», 1-го партизанского полка, 2-й Ленинградской партизанской бригады, погиб в бою 7 августа 1943 г., похоронен в д. Земна, Палковского р-на, Ленинградской области, До войны - зам. ответственного редактора Тосненской районной газеты «Ленинское знамя».