Лист плотной белой бумаги большого формата, с вертикальным расположением текста, который заключён в широкую декоративную рамку золотистого цвета с растительно-геометрическим орнаментом – внутри прямоугольников разной высоты, образованных пересекающимися линиями изображены гирлянды вокруг стоек, факела, венки, цветочная гирлянда. В верхнем горизонтальном широком прямоугольнике переплетённые фигурные буквы ЦУЗ в круглом венке с расходящимися от него стилизованными цветками. Внутри рамки в верхней части название документа чёрными буквами. Типографский шрифт и рукописный текст чёрные. В левом нижнем углу фиолетовый оттиск круглой печати. Имеются личные подписи.