Лист бумаги прямоугольной формы, текст горизонтального расположения. Текст типографский и рукописный. В верхней части крупными буквами название документа – СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ, между первым и вторым словом герб СССР. В левом верхнем углу прямоугольный штамп с датой. Строки для записей подчёркнуты линиями из точек. От руки, фиолетовыми чернилами вписаны ФИО рождённого лица и родителей. Внизу оттиск круглой печати и подписи.