Лист рыхлой бумаги квадратной формы. Текст в рамке из простых полос. В правом нижнем углу за пределами рамки мелким шрифтом название типографии и номер заказа. В левом верхнем углу часть наклеенной марки. В верхней части рамки отделённая дополнительной линией шапка с гербом СССР и названием ответственного министерства. Под дополнительной линией название документа крупными буквами – СВИДЕТЕЛЬСТВО О БРАКЕ, и его номер, написанный от руки – 17. Графы документа заполнены синими чернилами от руки, содержат ФИО брачующихся, даты цифрами и прописью, подписи.