Прямоугольный лист бумаги с рисунком, расположение вертикальное. Текст в простой рамке из двойных линий. По центру сверху герб СССР, под ним название документа и номер. Соответствующие строки документа заполнены фиолетовыми чернилами. Внизу имеется оттиск круглой печати ярко-голубого цвета, и личные подписи.