Документ представляет собой бланк, состоящий из 4 листов, с рукописно заполненными графами и планом земель. Документ заверен круглыми печатями, подписями. На титульном листе - герб СССР. Акт вложен в папку темно-синего цвета, в верхней части которой - бронзой тисненый герб СССР и наименование документа.