Лист светлой бумаги. Машинописный текст дополнен рукописным, на одной стороне листа. В акте прописан участок, который был разминирован и очищен от мин, бомб и снарядов всякого рода и безопасен для пользования им населением. Экземпляр №3 (акт составлен в 4-х экз.). Акт подписан: начальником района разминирования, командиром роты минеров, председателем Лодейнопольского РИКа и начальником Лодейнопольского райотдела УНКВД. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей на постоянное хранение.