Бланк грамоты наклеен на лист бумаги. По периметру грамоты - рамка с рисунком (голубая типографская краска). Вверху справа - четыре строчки из гимна Советского Союза; ниже - текст грамоты (имя вписано черными чернилами), печать, подписи; по нижнему краю - цитата из работ В.И.Ленина. Надписи: Круглая гербовая печать (фиолетовые чернила): "Оятский Райисполком депутатов трудящихся Лен. обл.. Исполком". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей на постоянное хранение.