Черно-белое изображение памятника в виде бюста на высоком постаменте за металлической оградой. Вверху красным шрифтом в одну строку "Памятникъ Ивану Котляревскому. Полтава".
На обороте красным разлиновка для адреса и корреспонденции. Внизу слева выходные данные "Изданiе Писчебум. маг. И.А. Дохманъ. 58.". В 1903 году в Полтаве был сооружен памятник Котляревскому (скульптор Л. В. Позен, расположен на пересечении улицы Рождественской (ныне Ленина) с улицей Котляревского).