Документ выполнен на специальном бланке. В левом верхнем углу штамп (выполнен типографским способом): "Российская Социалистическая Федеративная Советская Республика. Председатель Всероссийского Центрального Исполнительного Комитета Советов Рабоч., Солд., Кр. и Каз. Деп. Москва, Кремль. № 9099". Под штампом, в прямоугольной рамке текст: "Ссылайтесь в ответе на наш № и число". Справа - машинописный текст (фиолетовые чернила), подпись Михаила Ивановича Калинина (черные чернила). Надписи: Под машинописным текстом личная подпись М.И.Калинина. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.