Нелинованный лист белой бумаги. В левом верхнем углу первой страницы - штамп (фиолетовые чернила): "Р.С.Ф.С.Р. Культурно-просветительный отдел производственного союза железнодорожников Северо-Западного Округа Путей Сообщения. Английская набережная, д.№30. "29" сен. 1919. №2591." Машинописный текст, подписи. Резолюции - красными чернилами и простым карандашом. Справа от углового штампа - квадратный штамп: "...4 окт. 1919. Мурманской жел. дор. №786". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.