Лист нелинованной белой бумаги. В левом верхнем углу первой стрницы - угловой штамп (фиолетовые чернила): "Р.С.Ф.С.Р. - Н.К.П. Лодейнопольская Железнодорожная Фабрично-заводская семилетка. 10 февраля 1933г. №21. г.Лодейное Поле, Ленинградск. обл.". Справа - рукописный текст (фиолетовые чернила). На второй странице - окончание текста, подписи и печать (оттиск плохо читается). Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.