Лист нелинованной белой бумаги. В левом верхнем углу первой страницы - угловой штамп (фиолетовые чернил): "М.Н.П. С.-Петербургский Учебный округъ. Инспектора народныхъ училищъ Олонецкой губернии 7-го района. 27 августа 1911г. №1027. г.Лодейное поле". Справа от штампа - рукописный текст (черные чернила, орфография до 1918г.). На второй странице - продолжение текста и подпись инспектора училищ. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.