Специальный бланк с углововым штампом слева. Заполнен черными чернилами. Печать гербовая на двух языках (оттиск плохо читается). Одна из подписей выполнена зелеными чернилами. Вверху - отметка компостером. На оборотной стороне - два прямоугольных штампа: фиолетовыми чернилами (не читается) и красно-коричневыми ("рейсовая - карточка"). Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.