Лист нелинованной белой бумаги. В левом верхнем углу первой стрницы - угловой штамп (оттиск плохо читается), дата и номер вписаны фиолетовыми чернилами. Справа - машинописный текст (фиолетовая печатная лента), подписи. На второй странице - адрес. Орфография до 1918г. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.