Двойной лист нелинованной бумаги. На первой странице - рукописный текст (черные чернила, орфография до 1918г.). Справа над текстом - исходящий номер документа: "№377"; под текстом - круглая печать. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.