Белого цвета, на лицевой стороне надпись: "Заполняется при изъятии", ниже - форма заполнения, на развороте с левой стороны надпись: "корешок первого контрольного талона", далее синими чернилами: кому, кем и когда выдан, две печати Невско-Ладожского технического участка, подпись отв. исп. по кадрам, с правой стороны - надпись: "первый контрольный талон", ниже синими чернилами - кому, когда и кем выдан, две печати НЛТУ, ниже - памятка судоводителю-судомеханику.