Удостоверение выполнено в виде небольшой книжки с красной обложкой. Содержит фотографию владельца документа с печатью и информацию о нем. Надпись красными чернилами "8 июля 1921 г.", ниже "РСФСР Ямбургский Уездный исполнительный комитет". Внизу печать. Имеет два сквозных отверстия от дырокола.