Бланк грамоты неровно обрезан по периметру и наклеен на картон (оборотная сторона картона обклеена синим дерматином). Лицевая сторона - желтое поле. В верхней части рисунок - красные знамена и герб РСФСР в медальоне. Ниже, в фигурной рамке из колосьев обвитых красной лентой, - текст грамоты (имя вписано фиолетовыми чернилами), печать и подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.