Документ в виде квитанции, выполненной типографским способом, графы которой заполнены фиолетовыми чернилами: "НОВГОРМИЛИЦИЯ. КВИТАНЦИЯ № 246. 31/XII 1933 г. от гражд. Федоровых за регистрацию брака взыскана госпошлина в сумме три рубля". Документ заверен круглой печатью ЗАГСа и подписью.