Конверт прямоугольной формы. На лицевой стороне черными чернилами написаны данные адресата в 4 строки "ЕВБ. Николаю Мелентьевичу Плохинскому. Ст - Удельная - Финл. ж.д. Больница Св. Пантелеймона".
на обороте на верхнем конце нижнего клапана приклеены две марки оранжевого цвета по 1 копейке; на марках круглый почтовый штемпель почты Санкт-петербурга за 22.4.1913 года.