Удостоверение №5836 о 21.10.1921 на имя Григорьев И.С. подтверждающее, что он в отпуск по болезни и направляется в г. Петроград. Документ заверен подписями Начальника ОДТЧК ст. Лозовая и секретаря, скреплен фиолетовой круглой печатью. В левом верхнем углу фиолетовая печать, выгорела, не читается. Документ выполнен на белой бумаге машинописным способом.