Лист нелинованной белой бумаги. С обеих сторон - рукописный текст (химический карандаш). На второй странице, справа - штамп (фиолетовые чернила): "Проверено военной цензурой. 07915". Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей племянницей К.В.Пиотровской, Светланой Георгиевной Петровой (г.Санкт-Петербург).