Бланк на светлой тонкой бумаге с типографской разлиновкой на одной стороне листа. Типографский текст выполнен черным шрифтом. В верхней части бланка нечеткий след печати фиолетовыми чернилами. Ниже линовка для информации о пациента, дате выдачи, названии лекарств и способе употребления. Последней строкой выходные данные. Надписи: "Детская ... Поликлиника" Из семьи Плохинских.