Лист белой плотной бумаги. На лицевой стороне: основание колонны (серая краска); вверху надпись "Грамота" (красная краска), ниже - типографский печатный текст (бронзовая краска) дополнен рукописным (шариковая ручка, синяя паста), печать, подпись. Предмет был передан на постоянное хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей Якимовской Еленой Михайловной, женой Якимовского Алексей Алексеевича.