Обложка зеленого цвета. На лицевой стороне слева - название документа (тиснение, золотистая краска). Разворот, слева - имя владельца вписано голубыми чернилами, печать. Два листа - "Из уства". На последней странице - отметка об уплате членских взносов. Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею.