Тетрадный лист в клетку. Рукописный текст на одной стороне листа. Параграф третий приказа - об объявлении благодарности руководителю школьной художественной самодеятельности Якимовскому А.А. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.