Лист желтоватой тонкой бумаги с типографской линовкой и текстом выполненными зеленым цветом. На лицевой стороне листа в верхней части информация о дате приема белья в прачечную и имени заказчика, ниже таблица с перечнем наименований принимаемых предметов текстиля, в нижней части место для информации о цене услуги, весе белья и подписей заказчика и приемщика, а так же типографская информация. Из семьи Плохинских.