Лист плотной бумаги желтоватого цвета с типографской линовкой и текстом красного цвета. На лицевой стороне листа в верхней части информация о дате приема белья в прачечную и имени заказчика, ниже таблица с перечнем наименований принимаемых предметов текстиля, в нижней части место для информации о цене услуги, весе белья и подписей заказчика и приемщика. На оборотной стороне листа выписка из правил предоставления услуг коммунальными прачечными РСФСР и место для проведении оценки качества оказанной услуги, а так же телефон справочной службы. Из семьи Плохинских.