Обложка красного цвета. На развороте - бумага с розовым мелким рисунком; слева - типографский текст дополненный машинописным, печать и подпись; справа - черно-белая фотография 3,0 х 2,7 см (погрудный портрет молодого мужчины) и печать. Документ передан в дар Лодейнопольскому историко-краеведческому музею Ермолаевым П.Ю.