Удостоверение к медали "В честь 65-летия полного освобождения Ленинграда от фашистской блокады". Удостоверение в виде книжечки из сложенного вдвое листа тонкого картона. На лицевой стороне помещено полное наименование награды и цветное изображение герба Ленинградской области, на развороте слева - цветное изображение аверса и реверса награды, ее наименование. Справа - незаполненный бланк о награждении, наименование медали, факсимильная печать Администрации Волховского муниципального района Ленинградской области и неразборчивая подпись. Удостоверение к неврученной награде, передано представителем городской администрации.