Лист белой бумаги. Текст на одной стороне листа. Слева расположено изображение герба г. Лодейное Поле, ниже надпись в семь строк, справа расположен текст диплома (синий и бронзовый цвета), заверенный печатью Лодейнопольского исполкома и двумя подписями. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.