Бланк документа белого цвета. По периметру расположена рамка. В левом верхнем углу находится типовой штамп, справа надпись: "Форма Тж № 42". По центру расположено название документа и текст свидетельства, заверенный круглой печатью и двумя подписями. Графы заполнены синими чернилами. Документ передан в Лодейнопольский исторко-краеведческий музей.