Обложка бежевого цвета. В центре расположено название документа в три строки, внизу по центру надпись: "1948 г.". Листы синего цвета, строки заполнены фиолетовыми чернилами. Записи выполнены на первом, втором и четвертом листе. Листы скреплены металлической скобкой. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.