На листе бумаги в левом верхнем углу расположен штамп командира 79-ой бригады 27-ой стрелковой дивизии 5-ой армии. На строках штампа вписаны дата выдачи и номер документа. Справа находится машинописный текст (десять строк), заверенный печатью и тремя подписями. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.