На лицевой стороне обложки расположена надпись в две строки: "Удостоверение об избрании депутатом". На развороте на обеих сторонах текст на строках вписан фиолетовыми чернилами, записи заверены печатью и двумя подписями. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.