Лицевая сторона документа с мелким голубым рисунком. Вверху - изображение ленты с цветами российского флага. Ниже - типографский печатный текст дополненный рукописным. Круглая печать, подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.