В левом верхнем углу документа - угловой штамп (фиолетовые чернила). Спрва - текст справки; типографский печатный текст, рукописный текст (черные чернила), круглая гербовая печать, подпись. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.