Медальон в форме восьмиугольника, черного цвета, крышка закручивается. Принадлежал Васильеву Александру Петровичу, уроженцу деревни Большие Поля (Сланцевский район), участнику Великой Отечественной войны. Передан в дар музею женой Александра Петровича - Васильевой Таисией Прокофьевной.