Документ в твердой картонной обложке коричневого цвета, внутри на двух скрепках закреплен один сдвоенный лист. На обложке лозунг пролетариата, ниже изображение силуэта В.И.Ленина в фас, далее полное название организации. Внутри на зеленой бумаге с элементами гильоширования черный типографский текст и линовка для внесения информации о владельце. Ф.И.О. владельца и прочая информация снесены рукописью фиолетовыми чернилами. На вором листе нечитаемый оттиск штампа и рукописный текст простым карандашом: "оплотит в партии/ отец извозчик (?)/ 20/II 34 (подпись)". Билет был передан директору музея Абдуллиной С.А. неизвестным лицом в 2015 году.