Свидетельство в виде брошюры в обложке из плотной голубой бумаги. На первой странице обложки типографская информация о заказчике документа и его название на трех языках (русский, финский и французский), в нижнем правом углу место создания и линовка под индивидуальный номер документа, весь текст на обложке взят в рамку ихз трех сходящихся и расходящихся линий. Поверх текста фиолетовым оттиск штампа с текстом : ОБРАЗЕЦ. На последней странице обложки герб Российской империи и типографская информация, так же на ней рукописные пометки простым каранданом (умножение столбиком). Внутри брошюры пять листов желтоватой бумаги с типографским текстом документа. На первой и последней страницах фиолетовым оттиск прямоугольного архивного штампа, в нем рукописью пять цифр фиолетовыми чернилами: 17291. Коллекция документов нач.XIX-нач.ХХ вв. касающихся исторического прошлого Великого княжества Финляндского и непосредственно Выборгской губернии в количестве 100 единиц была передана Выборгскому музею из Ленинградского областного государственного архива в Выборге в марте 1981 г.