Белая рамка; на желтоватом фоне цветное изображение расписного самовара с чашкой на подносе. Вверху и справа надпись "Полхов-Майдан. Самовар на подносе". В 1990-м году ленинградский коллекционер Г.Н. Голубцов передал свою коллекцию спичечных этикеток в Выборгский краеведческий музей.