Обложка красно-коричневого цвета. На лицевой стороне вверху расположено изображение герба РСФСР и надпись в две строки: "Городской Совет депутатов трудящихся" тиснение, краска стерлась). На развороте слева графы заполнены черными чернилами, справа - находится черно-белая фотография (3,3х2,6см, уголки обрезаны, плечевой портрет мужчины в форменной гимнастерке). Две круглые гербовые печати. Документ передан в Лодейнопольский историко-краеведческий музей.