Обложка светло-зеленого цвета, вверху изображение звезды и фамилия владельца. В книжке шесть листов. На второй странице - черно белая фотография владельца (2,9х2,4см; плечевой портрет мужчины в гимнастерке). Графы на страницах заполнены фиолетовыми чернилами). Документ передан на постоянное хранение в Лодейнопольский историко-краеведческий музей